反诉状
（民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用）
反诉人（本诉被告） |
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被反诉人（本诉原告） |
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反 诉 请 求 |
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事 实 与 理 由 |
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证据和证据来源，证人姓名和住址 |
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此致 |
人民法院 |
附：本反诉状副本 份 |
反诉人 |
年 月 日 |
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注：1.本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉讼，用钢笔或毛笔书写。
2.反诉人、被反诉人栏应写明姓名或名称等基本情况。
3.事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。
4.反诉人署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其它组织的，应写明法人或其它组织全称，加盖单位公章。
5.反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。
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